đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131i tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét về bệnh Basedow 3
1.2. Đặc điểm dịch tễ 3
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 4
1.4. Triệu chứng lâm sàng 9
1.5. Cận lâm sàng 9
1.8 Biến chứng của bệnh Basedow 12
1.9. Chẩn đoán 12
1.10. Điều trị 14
1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow 25
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu 26
2.4. Phương pháp thu thập số liệu 28
2.5. Vật liệu nghiên cứu 34
2.6. Xử lý số liệu 34
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng
131
I 35
3.2. Liều điều trị dược chất
131
I cho một bệnh nhân 41
3.3. Kết quả điều trị 41
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 45
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 46
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị 47
4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6
4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng
131
I 50
4.4. Cách tính liều và liều điều trị 50
4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị 52
4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 56
KẾT LUẬN 59
1. Kết quả điều trị 59
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 59
KIẾN NGHỊ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư 35
Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng
131
I 36
Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp 36
Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng
131
I 37
Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện 37
Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị
bằng
131
I 38
Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị 38
Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị 39
Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị 39
Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị 40
Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị 40
Bảng 3.13. Độ tập trung
131
I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện 40
Bảng 3.14. Liều điều trị 41
Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị 41
Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng 42
Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị 42
Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau
điều trị bằng
131
I 43
Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị 43
Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị 44
Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị 44
Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị 45
Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau
điều trị 45

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8
Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị
131
I với kết quả sau điều trị 46
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị 46


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
§Æt vÊn §Ò

Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế
giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24],
song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam
[8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp
lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH
(TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày
nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26].
Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn
nhiễm độc giáp cấp nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời
thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn.
Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod
phóng xạ
131
I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác
nhau [15].
Trên thế giới năm 1946,
131
I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh
bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân
được điều trị bằng
131
I. Ở miền Nam (Việt Nam)
131
I đã được dùng để điều trị
Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở
bệnh viện Bạch Mai [1].
Việc sử dụng
131
I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng
tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của
phương pháp điều trị này. Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống
nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng
khi điều trị bằng phóng xạ
131
I.
Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và
điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết
quả điều trị bệnh Basedow bằng
131
I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng
131
I.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow
bằng
131
I.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
Chƣơng 1
Tæng Quan
1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow
Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism),
kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự
kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm
thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới
tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong
những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả
cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng
của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc
giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm
bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40].
- Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc.
- Bệnh Grave’s (Grave’s disease).
- Bệnh Parry.
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch.
- Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
- Bệnh Basedow.
1.2. Dịch tễ
Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới,
chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4%
dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc
bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ
tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1. Bệnh nguyên
Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong
nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ
nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh.
-Các yếu tố khởi phát:
+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các
stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất
mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên
thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một
thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời
sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc
bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của
rối loạn về nội tiết tố nữ.
+ Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương
do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có
thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu
giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng
giáp vững bền hơn.
- Các yếu tố bẩm chất:
Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và
người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn
thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây
lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ.
Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người
cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn
thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%.
Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh
Basedow nói riêng [21], [41].
Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ
địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể
kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng
giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc,
nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch.
Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các
nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại)
1.3.2. Bệnh sinh
Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow.
Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh
1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp
Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự
thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén
mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm
tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này
đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21].
1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch
Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một
rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder)
với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau
khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận
TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14
vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích
thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ
những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường
giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong
máu. Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh
nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding
Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể
kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho
TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH
gây kích thích Tuyến giáp.
Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không
đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (T
s
), kết
quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (T
h
). Các T
h
đặc hiệu này khi
có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản
xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp
tăng cao cũng kích thích T
h
tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng
thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho T
s
đặc
hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm
ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho T
s
trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là
yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress,
nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích
bằng cơ chế này [65].


1.4. Triệu chứng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Xem chi tiết: đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131i tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên